宫颈机能不全的诊断及处理
宫颈机能不全(cervical incompetence)用来描述在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因，不予纠正则反复发生。宫颈环扎术(cervical cerclage)是目前治疗宫颈机能不全的常用方法，在一定程度上改善了围产结局。
1. 宫颈机能不全所致流早产的发生率及病因
宫颈机能不全所致流早产，约占所有妊娠的0.05-1.8％，约有20％发生在妊娠13－27周。病因主要包括1：先天性子宫颈发育不良:2：后天性因为人流或引产创伤所致宫颈损伤:3：宫颈过早成熟。
宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。先天性宫颈发育不良，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产。此外，孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。
外科创伤见于分娩或者引产造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后。宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。锥切术后是否引起宫颈机能不全，与锥切术后颈管的长短有关。
2．宫颈机能不全的诊断
宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史，和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证，主要还是依靠病史。
2.1 病史：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产多发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史，但仔细询问病史，通常是先有胎膜早破，随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛，有些患者需要应用催产素诱发宫缩。此类患者不能按宫颈机能不全对待。
2.2 查体：可发现宫颈陈旧性裂伤，宫颈阴道段短，宫口已扩张，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的。
2.3 辅助检查：
非孕时在黄体期用7号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力；子宫输卵管碘油造影检查，宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm。但这些方法经过严格的试验后证实无效，需结合病史和超声检查。
2.4 超声检查 经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14-16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。
孕前腹腔镜下子宫颈内口环扎术：
手术技巧：
步骤1：置入子宫杯，分离膀胱腹膜反折，暴露双侧子宫血管以及子宫峡部。
步骤2：在子宫峡部、血管内侧，将第一条幕丝林环扎带的穿刺针直接由前向后穿过，出针点位于子宫峡部内侧壁外侧，子宫血管内侧，再予另一条慕斯林环扎带自子宫壁原缝线上方进针，至子宫后壁峡部原线结上方出针。
步骤3：宫腔镜检查排除幕丝林环扎带位于子宫颈管内。
步骤4：最后将幕丝林环扎带打结4—5个结，完成宫颈环扎术。
现在手术是第二次改良，改良后是环扎两层，环扎后探宫6号探宫条有阻力，安全系数更高。
孕前腹腔镜下子宫颈环扎术的优点：微创手术，因为是在没胎儿的情况下，手术可以举宫，环扎内口，减少感染，一般感染，很多原因是因为内口开了，细菌往上侵袭，导致宫内感染破水，孕前扎特别针对宫颈短，松，孕后经阴道宫颈环扎术失败，宫颈撕裂，宫颈锥切过的人群，孕前扎理论上是不需要卧床的，不影响受孕，术后来一次月经即可怀孕。
不足之处：孕前经腹腔镜下子宫颈环扎由于是环扎宫颈内口，所以足月妊娠要剖宫产，在孕早期（12周内）如果胚胎发育不好，可以选择人流，不影响环扎带。中期（13周-28周以内）如有死胎，胎膜早破，需要经阴道，经腹腔镜或腹部小切口剪断幕丝林环扎带，以便胎儿娩出，这是最大的弊端。一般不需要剖宫取胎。
孕后经腹腔镜下环扎（8周内）：孕后腹腔镜环扎内口跟孕前腹腔镜下环扎一样环扎内口，不同的是，孕前腹腔镜下环扎是宫腹腔镜联合，而孕后腹腔镜下环扎内口是少了宫腔镜，腹部多一个穿刺孔，因为孕后不能举宫，所以少了宫腔镜，多了一个穿刺孔。
结论：孕前腹腔镜下子宫颈内口环扎术和孕后腹腔镜下子宫颈内口环扎术能够有效的治疗宫颈机能不全引起的孕中晚期流产或早产，对于因宫颈机能不全的患者应该尽早采用，以获得孕足月健康新生儿。
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