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发现怀孕就查孕酮——一种普遍的过度医疗 [复制链接]

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好大一棵小树
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只看楼主 倒序阅读 0  发表于: 2017-03-10
「孕酮」，你看这名字取得都好听，就是给怀孕用的酮嘛！既然是孕酮，那怀孕了不查这个查啥！
这是人民群众朴素的阶级认识。没毛病！
孕酮确实是怀孕必不可少的激素，起到非常重要的作用。但是，怀孕必不可少的东西太多了，总不能什么都拿来查一查吧。我们要判断需要检查什么指标，得看检查了这个指标之后，是不是可以真实的反应实际存在的问题；同时，如果可以反映问题的话，改善了这个指标，是不是就可以改善结局。也就是说，我们要看一下，根据检查这个指标得到的结果，是不是就可以指导下一步的处理。
以这种标准来说，孕酮不是什么有效的检查指标。
其实，孕酮每个人的个体差异很大，而且，同一个人不同时间测出来的孕酮值，也是高高低低不稳定——不是说测出来低了就是异常了，而是说正常情况下，同一个人就可能会有孕酮的高高低低。所以临床上没有一个正常孕酮的参考值，而只有一个极端值，就是如果＜5ng/ml的话，那么流产或者宫外孕的几率很大；而如果＞20mg/ml的话，那么正常怀孕的几率比较大。
但是，这也只是几率问题，孕酮＞20ng/ml并不意味着「上岸」，就是正常的，要明确还是得看B超。而在5-20之间的呢？不清楚，并不能以这个指标来判断到底是正常还是异常。
所以，孕酮只是一个间接参考指标而已，临床意义并不大。
那么如果发现孕酮比较低，比如＜20ng/ml，甚至＜5ng/ml，我是不是可以通过补充孕酮就能好转或者改善流产的结局呢？
也不能。
因为对于大部分流产来说，孕酮降低只是一个结果，而不是原因——也就是说，是因为要发生流产了，所以孕酮降低了；而不是因为孕酮降低，所以要流产了。
就好像一艘船的船底破了个洞，很多水涌上船来。你看到的现象是，船里进了很多水，把船给压沉了，所以你想到的方法是赶紧把水舀出去。但这其实是无效的，因为船里水涌上来是结果而不是原因，就算你短期内让船里的水少一点，但最终船还是要沉的——因为船要沉了，所以你会看到船里的水越来越多。
检测孕酮，然后根据孕酮的结果来进行补充、「保胎」，道理是一样的。如果最终真的「保」住了，那其实本来也不会流产。因为不同人孕酮的差异本来就大，虽然你测出来有点低，但并不意味着就是流产，你不去保，也照样可以正常怀孕。而如果真的流产，再怎么补孕酮也是无效的。
当然，对于早孕期流产是不是可以补充孕酮，专业上还是有争议的。但是争议点不在于是不是应该根据孕酮值补充孕酮，而是如果真的发生了先兆流产，是不是可以补充孕酮。这是两回事。

发生先兆流产指的是，对于明确的宫内怀孕，B超检查看到了正常的胚胎组织，但是孕妇还是出现了流产症状。这里的症状非常重要，指的是腹痛或者阴道流血，而不是孕酮值。孕酮值高低不能作为先兆流产的依据。
如果真的出现了先兆流产的症状，比如有腹痛或者阴道流血，那么是否需要补充孕酮，目前存在争议，有研究认为无效，也有研究认为可以降低最终流产风险。所以，对于出现先兆流产症状的情况，补充孕酮也是符合医疗原则的。但是，一怀孕就测一下孕酮，然后根据孕酮值就进行保胎，这是不对的。
去年下半年国内新出的专家共识也明确指出：
本共识涉及的需要使用孕激素的情况，均不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标。
其实，我也不是完全反对使用孕酮保胎，其实很多时候，就算孕酮的有效性存疑，但是对于非常焦虑的孕妇，用点孕酮也能起到安慰的效果。而且目前证据显示，孕酮还是比较安全的，所以用下无妨。
但是，实际上真正自发焦虑的孕妇并没有那么多，而更多的，是被医生诱导出来的焦虑。比如一怀孕马上查孕酮，10个能有8个被告知孕酮低，有流产风险。就算再大条的人，被告知这么一个结果，也马上就焦虑了。先诱导出焦虑来，然后再安慰，这算什么事儿？
所以，下次怀孕做检查，如果医生再开单子让你抽血查孕酮，你就拒绝吧，纯粹给自己找麻烦。顺便还可以给医生提个醒，让他更新下知识体系，就算不看英文文献，也看看2016年出的国内专家共识。
有时候，可能医生也需要患者来帮着进步。
最后，岔开一点话题。既然查了孕酮很可能要保胎，那么就说几个保胎药。这几个保胎药都不是孕酮，而是中成药。
如果说孕酮对于改善先兆流产结局是否有效，还存在争议的话，那么中成药的争议就比较小了——无效。
2012年，香港中文大学的研究人员在医学专业最权威的二级数据Cochrane图书馆中发表了一篇文章，针对各种中药保胎情况进行了研究。这里引用一下原文：

In total, we included 44 randomised clinical trials with 5100 participants in the review.
We did not identify any trials which used placebo or no treatment (including bed rest) as a control.
研究并不少，样本量也还可以，也都说是随机对照试验——但是，竟然没有一个是使用安慰剂对照的，甚至连空白对照都没有。对于药物研究来说，竟然连安慰剂对照都没有。我能想象到文章作者写出这句话时，脑子里显现的黑人问号图片。
这些对照试验，是用中药和西药进行对照，结果发现中药和西药的「保胎」效果相似，中药+西药的保胎效果更好，能好0.2倍。针对这样的结果，这篇文章指出，因为试验设计不够理想，证据等级很差，因此并不能就此得出结论。
其实对于这种安慰性质的保胎药，是不是有效都没关系，我们更关注的底线是，会不会有害？万一这个药不光没有什么效果，反倒有不良影响，比如说致畸，或者本来不会流产的，结果用了药之后反倒流产了，那怎么办？但是，这些问题都没有什么相关研究。也就是说，那些保胎中药会不会造成不良影响，答案是——不知道。
本来想保胎的，结果反倒让自己处于更大的潜在风险之中，这就得不偿失了。因此，按照孕期用药原则——不是必须的或者明显利大于弊的药物，尽量都不用——那么，建议不要使用中药保胎。
在这里，向大家隆重推出几个保胎中成药。这是从最近大半年线上几千例咨询情况来看，国内医生的使用率比较高的几种。

（图片全部来自网络）
不知道这能不能算得上是保胎四大金刚，至少几个公司的销售人员工作很努力，成绩很不错。
当然了，药物种类远不止这几种，我也不是针对谁，我是说所有的保胎中成药——

需要了解更多孕育知识的请加微信Taidejiaerhan
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