固胎汤降低胚胎移植妊娠流产率的临床研究
广东省妇幼保健院生殖医学中心 刘颖* 吴敬之*
摘要 目的：探讨中药固胎汤对IVF-ET流产率的影响。方法：将移植后14天验β-HCG≥25的患者237例，分为中药A组[移植后给药]、B组[验孕后给药]及西药对照组，观察其流产率的情况。结果：A组、B组、对照组流产率分别为13.08%、15%、24%。中药组与对照组比较差异具有显著性[P<0.05]。结论：中药固胎汤能够降低体外受精-胚胎移植妊娠流产率。
主体词 体外受精-胚胎移植 流产率/中医药疗法 •固胎汤
体外受精-胚胎移植技术[IVF-ET]是最近十多年在我国发展起来的一门新助孕技术，它的出现为广大不孕症患者带来了福音，由于它治疗不孕症的有效性及短期性，近年来在我国发展很快。但由于诸多方面的原因，IVF-ET技术尚不尽如人意，在实际运用中尚存在有流产率较高等问题。在此背景下我们用中药固胎汤对移植后的患者进行保胎治疗，取得较好的疗效，现报道如下：
1 临床资料
将2003年8月-2004年8月间在我中心行体外受精-胚胎移植[包括取卵周期胚胎移植、冻融胚胎移植周期中、自然周期方案]成功受孕，移植后14天初次验β-HCG≥25者，共237例。其中自愿服中药保胎者135例为治疗组，另外102例为西药对照组。治疗组中有8例因各种原因不能坚持治疗而退出，故修正病例为127例，其中年龄最大42岁、最小22岁；31-35岁46例，占36.22%；36-40岁18例，占14.17%；41-42岁2例，占1.57%。平均年龄31.33±4.15。西药组中因先兆流产要求服中药而退出者2例，故修正后病例为100例，其中年龄最大41岁，最小23岁；31-35岁41例，占41%；36-40岁13例，占13%；41岁1例，占1%；平均年龄30.86±4。两组年龄进行t检验比较，无统计学差异[P>0.05].
2 治疗及观察方法
所有病例在移植后均常规给予黄体酮支持[视雌、孕激素水平增减药量或予雌激素]，治疗组在运用黄体酮的同时给予中药固胎汤，主方由党参、熟地、白术、山药、山茱萸、续断、杜仲、菟丝子、枸杞、白芍等组成。A组在移植后即开始口服，每日一剂，分2次服，第14天验β-HCG≥25者共107例。B组在移植14天后验孕证实生化妊娠后给予固胎汤，每日一剂，共20例。两组均服至孕12周停药。对照组单纯用西药治疗，出现流产先兆可对症给予西药处理如止血药及多力玛、维生素E、叶酸等保胎治疗。中药组可根据患者寒热、出血情况随症加减。
观察方法：移植14天初次验血，2天后、孕3周+、孕5周+、孕7周+、孕9周+分别验血观察β-HCG、E2、P4值 ，于孕5周、9周、12周时分别行B超了解胚胎情况。并观察患者腹痛、阴道流血情况。如证实为难免流产、胚胎停育，则行清宫术，按常规处理。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准：痊愈：治疗后临床症状消失，各项检查均证实胎儿存活,目前最小胎儿已孕5月。有部分胎儿已生产。无效：激素下降，B超证实胚胎停育而流产。
3.2 两组疗效比较：治疗组127例中有6例宫外孕，17例流产，流产率占13.39%。对照组100例中有2例宫外孕，24例流产，流产率为24%。两组行统计学比较X2=4.26,P<0.05差异有显著性意义。
表1 中西药组流产率的比较
组 别 流产[例] 非流产[例] 合计[例] 流产率[%]
中药组 17 110 127 13.39
西药组 24 76 100 24
合 计 41 186 227 18.06
表2 各组生化妊娠、初次β-HCG25-100、宫外孕、流产人数[例]%
组 别 例 数 生化妊娠 HCG25-50 HCG50-100 宫外孕 流 产
中药A组 107 3[2.8] 4[3.7] 2[1.8] 6[5.6] 14[13.08]
中药B组 20 1[5.0] 2[10] 2[10] 0[0] 3[15]
对照组 100 10[10] 3[3] 11[11] 2[2] 24 [24]
3.3 中药组与对照组间行生化妊娠、初次β-HCG25-100人数及宫外孕人数比较：表2示P>0.05，差异无显著性意义。A、B两组间流产率比较P>0.05,差异无显著性意义。
3.4 临床观察发现大部分IVF流产患者流产发生在孕早期，在所有185例第5周B超发现有胎心血管搏动的患者中，有180[97%]继续妊娠。临床还观察到行试管婴儿的患者中有30-40%在孕早期出现少量阴道出血，个别的可达中量[等于或略大于月经量]出血，B超或可发现宫腔积血，积极治疗加上卧床休息大部分可治愈。小部分患者表现为下腹疼，有2-3例为夜晚剧烈下腹疼痛，在固胎汤的基础上加重白芍的用量，无出血时加用当归取得较好的止痛效果。而近一半的患者流产或胚胎停育时并无临床症状，仅表现为激素上升缓慢，B超未观察到原始胎心搏动，或原有胎心后消失。
在妊娠成功的患者中，中药对激素的上升无明显影响，对孕后给与黄体酮的剂量，两组无明显差异。
4 讨论
西医学认为，流产发生的原因主要有：1染色体异常，特别是在配子形成或胚胎发育过程中出现染色体异常，约22%-61%的流产胚胎有染色体问题。并认为如大于35岁，卵子老化，易发生染色体不分离而流产。2 子宫因素如子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫动脉异常、宫颈机能不全等。3内分泌因素，主要有黄体功能不全、糖尿病、甲状腺疾病、子宫内膜异位症等。4 免疫因素。5 感染因素。6孕产史。7 母体因素。8 环境因素。9精液异常。10原因不明[1]
现代中医学对中药安胎作用机理已做了大量研究，如张氏报道，护胎饮[黄芩、续断、白术、党参等]对大鼠离体子宫平滑肌的收缩频率及收缩活力均有显著的抑制作用，对妊娠大鼠有很好的保胎作用[2]。药理研究证明，续断含有大量维生素E,用于安胎无副作用。杜仲有镇静镇痛作用，当归有“二向性”即其非挥发性成分能抑制子宫收缩，使子宫弛缓，有利保胎[3]。而先兆流产与体内缺乏锌、锰也有关系，尤其锌对胚胎发育起关键作用，常用于安胎的白术、白芍、当归、地黄、菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、淫羊霍等均含较多的锌、锰其中当归、续断、淫羊霍还含有维生素E[4]。中药还可以通过母体免疫调节使封闭抗体明显增加，促使母体对胚胎免疫保护作用加强，抑制母体对胚胎的免疫损伤，使妊娠成功[5]。
固胎汤乃名老中医刘云鹏治疗习惯性流产的名方，
在1994年已进行了该药防治习惯性流产的临床与药理研究，并获得1995年湖北省科技进步三等奖。因胎元系于脾肾，脾肾功能的盛衰关系到胎儿的生长发育。脾肾之气强则胎元固而孕育正常，脾肾之气弱则胎元不固而有流产之虞。固胎汤重在补益脾肾、固摄冲任。方中党参、白术健脾益气补后天；熟地、山茱萸、枸杞养血益精补先天；菟丝子补肾安胎，白芍敛血养阴，缓解子宫痉挛治腹痛。诸药合用调补先后二天，脾肾功能旺盛则胎自无恙。药理研究也证明，该药能抑制子宫平滑肌收缩，有对抗催产素及垂体后叶素收缩子宫的作用，并使雌二醇、孕酮及黄体生成素呈增加趋势。
该方性味平和，如遇胎热动血，可加入清热、凉血止血之品，如黄芩、黄柏，生地炭等。从临床观察来看，该方抑制子宫的收缩，减少其排异性，增加了子宫对胚胎的容受性，在孕早期维持正常的β-HCG、E2、P4水平，在用药的时间上，虽然A、B两组疗效相当，但由于B组人数太少，尚不能下判断。行IVF-ET的患者移植后多卧床休息，加上黄体酮的作用，多表现为大便秘结。用力大便时增加腹压，多不利于胚胎的种植。固胎汤重用熟地，可软化大便。如服后大便稀溏，可减少熟地的用量，并在饭后半小时-1小时用药即可。另IVF-ET患者因长期不孕，一但妊娠，情绪高度紧张，甚至影响睡眠，在中药中加入夜交藤能有效地改善睡眠，安定患者情绪，从而稳定内分泌系统，有利于胚胎的生长。总之，中药可能是通过多个环节的调节，并采取个性化的用药，达到较好的保胎效果。
5 不足之处：本研究尚不能达到随机分组的原则，主要以患者的意愿为主，尚有部分患者因早孕反应过强，或路途遥远，或出现卵巢过度刺激综合征而退出。西药组中也有因出现先兆流产而强烈要求中药治疗退出者。目前已有部分患者分娩，尚未发现服中药保胎出生畸形胎儿，进一步的出生婴儿随访统计工作有待于今年10月全部胎儿出生后进行。
本课题为广东省中医药局科研立项课题 编号403027
参考文献
1 罗丽兰主编.不孕与不育.第1版.北京：人民卫生出版社，2000：287-294.
2 张新建.护胎饮对大鼠离体子宫平滑肌的影响及护胎作用.中国实验方剂学杂志，1996，2[6]：48.
3 李广文.加味寿胎丸治疗滑胎疗效及药理研究.中医杂志，1988，[4]：6.
4 戚广崇.胎元饮、寿胎丸治疗先兆流产64例.辽宁中医杂志，1996，23[5]：218.
5 归绥琪，许均，俞而概等.封闭抗体缺乏性自然流产的中药治疗.上海医科大学学报，1997，24[3]：217-219.
* 广东省妇幼保健院生殖医学中心遗传与不育中心 广州市广园西路13号[510010]
