男性不育的诊断 [复制链接]

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只看楼主倒序阅读 0 发表于: 2004-12-23

通过详细询问病史及全面体格检查，一般不育病例不难明确病因，但部份病例却要进行一系列专科特殊检查才能达到病因诊断的目的。（一）病史询问通过详细的病史询问，部份病例可明确诊断。对大部份病例，病史可提供进一步检查的线索。病史询问主要包括以下内容。性生活史，有无性功能障碍。婚姻史，是否近亲婚配，有无家族性遗传性疾病。如非原配夫妻，还要问以往生育史，以便了解确系男子不育及其原发性或继发性不育。了解有无影响生育的全身性及泌尿生殖系统疾病。包括先天性、炎症性、血管性、内分泌性、营养代谢性以及发热性疾病。存在或曾经有过尿频、尿急、尿痛、尿道流白色粘液、滴脓以及血精等情况，明显提示泌尿生殖器官炎症而影响生育。患遗尿症者，特别是青春后期持续遗尿者，可能有膀胱和前列腺神经供应异常，有逆向射精可能。了解有无影响生育的外伤及手术史。外力可直接创伤睾丸。疝修补术、精索静脉曲张高位结扎、鞘膜外翻术等腹股沟部位或阴囊部位手术有可能损伤睾丸或睾丸血供。腰交感神经切断术以及膀胱颈成形术可能造成逆向射精。询问是否接触过放射性物质或能影响精子生成或生育功能的毒品及药物。了解个人生活习惯、嗜好以及工作、生活环境。过量吸烟和酒精中毒、尼古丁中毒可影响性功能和精子生成。职业紧张、畏惧父辈、婚姻不和以及其他精神紊乱，不仅引起性功能障碍，同样有害于精子生存。对来自产棉区的男子不育症患者应询问是否经常食用粗制生棉籽油，该制剂影响生精功能。内裤过紧使睾丸贴近腹部，经常热坐浴及高温操作环境，均会干扰阴囊热量调节，影响生精功能。（二）体格检查包括系统的体格检查和生殖器官检查 1. 系统的体格检查注意体型，营养状况，是否特别消瘦或过于肥胖，有无高血压、内分泌异常表现。注意第二性征特征如发音的声调、喉结、胡须及前额发际类型（前额发际微呈圆形者有睾丸酮分泌不足可能），乳房发育以及腋毛、阴毛的分布情况。２．生殖器官检查（１）阴茎发育情况：有无严重包茎或尿道口狭窄，有无尿道上裂或下裂畸形，是否存在阴茎海绵体纤维硬结症。（２）阴囊（及腹股沟部位）：有无手术疤痕，是否有或已康复的窦道痕迹。阴囊皮肤是否增厚，有无巨大鞘膜积液或疝。若阴囊空虚说明隐睾或无睾。是否存在精索静脉曲张。（３）睾丸：大小、部位、质地是否正常，有无结节。测定睾丸大小可直接测量其长度、宽度、厚度，也可用预先制备好的不同体积大小的睾丸模型和被检查者睾丸对照，直接读出睾丸容积。正常成年男性睾丸容积多数＞１５ml，若＜１１ml提示睾丸功能不佳。（４）附睾与睾丸的关系，附睾有无结节或纤维化。（５）输精管：存在否，是否光滑圆整，是否增厚，有无串珠状结节。（６）前列腺和精囊：其大小、质地，有无结节和触痛（可通过直肠指诊明确）。在性腺功能低下病例前列腺较小，质地均匀。慢性炎症患者前列腺可增大、正常或缩小，但质地不一，可扪及炎症结节。正常精囊直肠指诊不能触及，而慢性炎症患者可扪及扩张肿大之精囊。必要时还可行前列腺按摩取得前列腺液进行细菌学和细胞学检查。（三）精液检查精液检查包括物理和生化特征检查，是男子不育症最基本的实验室诊断项目。应强调采集精液的正确指导，送检精液应是受检者避免性交５天后１次射精的全部精液。精液检查至少进行３次，每次标本参数可能有明显差异，故多次检查结果更为客观。１．理学检查（１）精液量停止性生活５天后，１次正常射精量为1.５～６ml，平均３～５ml。射精量小于１ml或多于８ml均可影响生育。（２）色泽：正常为灰白色，液化后呈透明状，久未射精或遗精者，精液可呈淡黄色。精液为黄棕色，提示生殖道炎症，若红色则为血精，除可能有生殖道感染外，尚需排除肿瘤。（３）精液液化：刚射出的新鲜精液呈稠厚的胶冻状，可有凝块，在５～２５分钟内（平均１５分钟）发生液化。精液粘度过高或过低均影响输送活动精子的能力，妨碍受孕。（４）精液ｐＨ值：精液包括精囊液（约２．３ml）、前列腺液、附睾液、精子（约０．５ml）以及尿道球腺、尿道腺液。前列腺分泌液为酸性，精囊分泌液则是碱性，精液ｐＨ值反映这两种分泌物的相对含量，正常值为７．２～７．８。精液ｐＨ值异常，可能存在附属性腺感染。２．显微镜检查（１）精子计数：判断成年男子生育力，精子计数量是一个基本的、重要的指数。包括两个参数：①精子密度，即每毫升精液的精子数，正常为６０～２００×１０6/ml。②每次射精精子总数，正常为１亿以上。当精子密度低于２０×１０6/ml，受孕率将明显下降；精子密度在４０×１０6/ml以下不育者，往往伴随其他参数异常。在临床上精子密度低于２０×１０6/ml，或每次射精精子均低于４０×１０6/ml，应视为异常。多精症（精子＞２．５亿/ml）可导致机械性阻碍精子活动和游走。在不育症中占１～２％，且配偶自发性流产率高。精液粘度异常，影响精子计数。对他们可进行性交后试验。方法：选择配偶排卵期前后，即月经周期第１４～１６天，此时宫颈粘液较稀，易于采集标本进行估价。不育夫妇早晨性交后，分别在１小时和６小时后抽取宫颈粘液作显微镜检查和伊红染色涂片检查。精子着色则无生活力，相反，活精子不着色。若无活动精子或精子着色则性交后试验阴性，可由于精液液化障碍、精子穿透能力低下或少精症等男子因素引起，也可能由于女方生殖道念珠菌族和滴虫等感染所致，后者经适当抗感染治疗后，性交后试验可转为阳性。性交后试验意义也非绝对。在某些性交后试验阴性或差的病例，其妻的输卵管伞端确存在精子。该处存在精子与否和孕率关系密切，所以应对常规检查不能解释的不育症进行精子向受孕部位游移试验（test of sperm migrationto the site of fertilization），其结果可能更说明问题。程序如性交后试验，但要进行腹腔镜检查，冲洗输卵管伞端后，抽吸子宫直肠窝液体找精子。找到精子者，试验阳性，否则阴性。该试验操作繁杂，可代替以经阴道穿刺抽吸腹腔液检查，方法简便，受检者愿接受，且可重复检查几次月经周期，但该法可能粘染阴道内精子出现假阳性。因此，该试验不宜常规应用。但作为一种特殊检查，对某些不能解释的不育症者进一步研究和估计其预后是可取的。（２）精子活动力：目前的检查方法带有一定的主观性。显微镜下观察精子活动强度分五级：级精子活动情况０精子不动１精子原地活动２精子缓慢向前进３中等速度直线活动４高速直线活动 l 正常精子活动力（指２～３级以上活动力）射精后１小时≥７０％，射精后３小时≥６０％，射精后７小时≥４０％。精液在３５～３７℃水溶液中保存６小时后，精子活力低于１０％者，应视为异常，很难有受孕机会。精子爬高试验，不失为检查精子活动强度的一种简便方法。该试验计算精子在塑料管内上升的高度及数目，以判断精子活动强度。有生育力者的精子都能爬高到５ｃｍ以上，爬高到５ｃｍ的平均精子数约２０个左右。为提高精子活动力测定的精确性，１０多年来相继出现一些客观测定法，其中比较成熟的有激光散射技术（lager light-scatlering techniqne）和多次曝光摄影方法（Mltiple-exposure photography method）。精子具有生育力的直接证据是精子能穿入卵子并与之相结合。自７０年代后期，许多作者采用去透明带地鼠卵进行试验，具有生育力的男子最低精子穿透率一般报告为１０～２０％，低于此数值则不育。（３）精子形态：已经辨认的精子形态大约有６０多种，但在实际应用中，根据精子头部形态和大小，有７个主要类型，即椭圆形、大头、小头、联体、尖形、不成熟的和无定型的精子。正常精子头部正面为卵圆形，侧面为扁平形，尾长而弯曲，外形如蝌蚪。正常精液中，异常精子头部中精子头粒蛋白（acrosin）浓度下降。精子头粒蛋白是精子穿透卵子透明带的必需物质。精液中不成熟精子和尖头精子超过２０％，反映生精上皮出现应激反应，最常见于精索静脉曲张症，往往同时有精子计数和运动力的下降。３．精浆生化分析精浆主要是提供输送精子和营养精子的基质。基本有三部份组成：①尿道腺和前列腺分泌物；②睾丸、附睾和输精管分泌物；③精囊液。精浆数量和成份的变化直接影响精液容量、精子密度、精液粘度以及精子活力。由于射精时各附属性腺的排空不同步，上述三部份按先后次序射出。如有可能采用分段射精检查法，精确测定各附属性腺的生化标志物，检查其功能。精浆的主要成份是水，约占９０％以上，其他成份有脂肪、蛋白质颗粒、色素颗粒、前列腺液的磷脂小体、胺类、游离氨基酸、无机盐、酸类、乳酸及果糖等。常用参数有前列腺分泌活性的生化标志：酸性磷酸酶（０．９～１０u，平均值４u），枸橼酸（２～８ｍg／ｍl，平均值５mg/ml）和锌（２５～４２０μg/ml，平均值２００μg/ml）。精囊分泌活性的生化标志：果糖（１～５mg/ml，平均值３ｍｇ／ml），前列腺素（Ａ-Ｂ组平均值５０μg／ml）。附睾分泌活性的生化标志：甘油磷酰胆碱（平均值０．９μｍole/ml）。４．睾丸活组织检查睾丸活检目的是估计无精或严重少精的男性睾丸生精功能。对小睾丸和ＦＳＨ明显上升的无精症者，无必要行睾丸活检。对无精症患者，睾丸活检可鉴别梗阻性无精症和非梗阻性（即睾丸丧失生精功能的无精症），以及确定非梗阻性类型和功能障碍的范围。对严重少精症者，睾丸活检可以发现睾丸病变的类型，同样有诊断和判断预后的价值。在生精部份抑制病例，活检特征是存在少量精子，其预后较局部或全身病变引起的进行性改变为好。睾丸活检对男性学手术的疗效估计同样有价值，这些手术包括睾丸固定术、精索静脉曲张高位结扎术或精索内静脉与腹壁下静脉吻合术、附睾输精管吻合术以及两性畸形纠正手术等。睾丸活检除观察病理变化外，还可作定量分析。评定２００个曲细精管的生精程度，分１～１０级，由此产生平均分数，反映睾丸的平均生精功能，正常人平均分数是９．３８±０．２４。也可以检查３０个曲细精管，计数其中支持细胞比率。因支持细胞在幼儿后期不再分裂，且对创伤有抵抗能力。支持细胞比率可作为生精功能的定量估计。５．精道检查精道通畅与否直接关系着射精和生育。放射学检查是精道病变和通畅的直接可靠的检查手段，包括输精管穿刺造影、尿道造影和尿道镜检查。输精管穿刺造影，穿刺局部有可能形成疤痕狭窄，选择病例应慎重。对于不育男性的精道放射学检查指征应该限制在：（１）射精障碍，特别有临床证据提示逆向射精者。（２）无精症而睾丸活检证实睾丸生精功能正常者。（３）输精管-输精管吻合术，输精管-附睾吻合术，手术同时进行精道造影，证实吻合远端的通畅性。输精管穿刺造影可显示精道正常解剖形态和通畅度，或因炎症引起梗阻性病变，以及肿瘤、囊肿、钙化、萎缩或先天性畸形等病变。精道梗阻水平通常在腹股沟管部位（手术创伤）、近精囊壶腹开始部位或射精管出口处。尿道造影主要观察后尿道和膀胱基底部。逆向射精者通常显示膀胱颈部呈漏斗状。精阜炎症肥大和局部充血、水肿也可能是逆向射精的原因，尿道造影可显示精阜肥大。尿道镜应用于早泄、不射精等性功能障碍，直接窥视尿道有无狭窄，炎症、溃疡等病变以及膀胱颈部形态。通过尿道镜，射精管插管还可施行逆行性精囊造影。６．细胞遗传学的实验室检查细胞遗传学的实验室检查，包括性染色质（sex chromatin）和核型鉴定（karyotyping），其指征是：①不育男子第二性征发育异常或有两性畸形体征者。②功能性无精症，严重少精症或无精症。③不育男子精子密度异常和正常形态的精子比率低下。④配偶习惯性流产或婴儿畸形。（１）性染色质检查：性染色质又称Ｘ小体，是由一个在遗传上不活动的Ｘ染色体所形成。正常男性是"ｘｙ"型，只有一个ｘ染色体，一般不形成性染色质小体。正常女性是"ｘx"型，有一个ｘ染色体在遗传上不大活动，常形成性染色质小体（即性染色质，ｘ小体）。若在男性个体发现存在性染色质，表示其存在染色体异常，所以性染色质检查可以鉴别男性性别，并可推算染色体异常。检查性染色质可以采用周围血检查中性白细胞，统计５００个中性白细胞，计算其存在鼓槌状小体（性染色质）的百分数。正常男性在１％以下或无，女性在３％以上。也可以检查其他分裂间期细胞（即不处在细胞分裂中的细胞），如颊粘膜细胞或毛根细胞等。镜检２００个颊粘膜细胞，其染色质百分数，正常男性在１４％以下或无，女性在４０％以上。（２）染色体核型分析：人体细胞染色体数目有４６个即２３对，其中２２对是男女两性都一样的，称为常染色体，以１～２２编号，共７组，一般用Ａ～Ｇ代表７个组。有一对是男女两性不同的性染色体，即性染色体x和性染色体ｙ。在男性细胞中性染色体是ｘ和ｙ（xｙ型），在女性细胞中性染色体是ｘ和ｘ（xx型）。７．内分泌检查血清ＦＳＨ，ＬＨ和睾酮测定以及激素动力学试验，可以对下丘脑、垂体、睾丸功能进行估计，鉴别性腺功能不足是原发睾丸原因还是继发于促性腺功能低下。（１）睾酮测定：对有明显内分泌疾患或性器官发育障碍者，睾酮测定有其意义。对患有性欲、性功能低下者，在适当病例可测定睾酮水平，但不列为常规检查。睾酮的正常值差距较大，我们采用蛋白竞争结合分析法测定，其数值为４７８～１１３０ng％，平均为７０７ng％。睾酮浓度降低，作间质细胞功能试验，看注射ＨＣＧ后血清睾酮是否上升，以此鉴别原发性或继发性病因。（２）血清ＦＳＨ，ＬＨ测定：对无精症和严重少精症有诊断价值。原发性睾丸生精障碍，反馈控制丧失而导致ＦＳＨ、LＨ水平升高，相反，梗阻性无精症，ＬＨ、ＦＳＨ水平正常。其他试验为垂体促性腺激素释放激素（GｎＲＨ）刺激试验、克罗米芬试验、冬眠试验等，测定垂体分泌促性腺激素功能变化，其临床实际应用意义有限。８．免疫学检查一对不育夫妇性交后试验不佳，而男方精子数量和质量正常，则表明存在抗精子抗体，且往往发生在男性，应行免疫学检查。精液中以及精子本身具有抗原性物质。在正常情况下血睾屏障防止这些抗原性物质进入血循环。而且免疫细胞与正常精道是隔开的，所以不发生免疫反应。但精道炎症、创伤或手术则破坏血睾屏障导致免疫反应，产生抗精子抗体。女性存在的抗精子抗体一般是性交中精子抗原与阴道及子宫接触产生免疫反应所致。但有部份女性从未有性交史也存在抗精子抗体。血清中和男性生殖道中抗精子抗体，两者可能并不同时存在或效价不一致，但影响生育的主要是精液中或宫颈粘液中的抗精子抗体。抗精子抗体导致精子产生凝集或制动，临床应用精子凝集试验和精子制动试验进行检测，或直接进行精子宫颈粘液接触试验及精子宫颈粘液穿透试验，观察精子在宫颈粘液中活动能力和穿透能力。